Il sottoscritto, nato il a ________________ residente in via ________________ identificato a mezzo ________ nr. __________ utenza telefonica ________ , consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
► di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui al combinato disposto dell’art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 marzo 2020 e dell’art. 1, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 9 marzo 2020 concernenti lo spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;
► di non essere sottoposto alla misura della quarantena e di non essere risultato positivo al virus COVID-19 di cui all’articolo 1, comma 1, lettera c), del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’ 8 marzo 2020;
► di essere a conoscenza delle sanzioni previste, dal combinato disposto dell’art. 3, comma 4, del D.L. 23 febbraio 2020, n. 6 e dell’art. 4, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’ 8 marzo 2020 in caso di inottemperanza delle predette misure di contenimento (art. 650 c.p. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);
► che lo spostamento è determinato da:
o comprovate esigenze lavorative;
o situazioni di necessità;
o motivi di salute;
o rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza.
A questo riguardo, dichiara che ______ (LAVORO PRESSO ________________, STO RIENTRANDO AL MIO DOMICILIO SITO IN ________________ , DEVO EFFETTUARE UNA VISITA MEDICA ________________ ALTRI MOTIVI PARTICOLARI ________________)
Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia
